中醫門診總額抽樣抽審實施方案 (一)

一、依全民健康保險法第 63 條及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查 辦法第 22 條規定辦理。

二、抽樣抽審執行原則：以實施立意抽審占院所數 0％~20％、一般審查占院所數 20 ％~60％及免個案專業審查占院所數 40％~70％為原則。

三、凡符合下列任一醫管指標之院所，其申報之醫療費用案件應抽樣審查：

A1 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 36、37、38、39 及 40 條 經處分確定者。

A1-1 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條經違約記點 者應予抽審 6 個月。

A1-2 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十七條經扣減其醫 療費用之十倍金額者應予抽審 1 年。

A1-3 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八或三十九條停 止特約一個月者應予抽審 1 年 6 個月。

A1-4 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十九條停止特約二 個月者應予抽審 2 年。

A1-5 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十九條停止特約三 個月者應予抽審 2 年 6 個月。 A1-6 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第四十條停止特約一年 者應予抽審 3 年。

A2 特約未滿 6 個月之院所。

A3 自行終止合約。

A4 當月醫療費用未於次月 20 日前申報之院所。

A5 於每萬人口中醫師數≧最近一季季中全國 80 百分位之地區增加專任醫師，抽 審 6 個月；新開業院所，抽審 1 年。

A6 未參加中執會（台北區分會）舉辦之輔導會議或連續 2 次未參加說明會之院 所。

A7 同一院所內任一醫師未符合中醫全聯會繼續教育修習規定之院所。

A8 經共管會議決議應加強審查名單____（理由）。

A9 臺北業務組提報應加強審查名單(含專業審查意見表示需加強審查、違規（約） 偵查中、申訴、檢舉或輔導中、依檔案分析執行之審查專案等院所，抽審 1 至 3 個月﹝違規（約）偵查中者，抽審至處分確定前﹞)。