中醫門診總額抽樣抽審實施方案 (三)

六、凡下列指標最近一月之指標值≧97.5 百分位同儕值之院所，其當月份申報醫療費 用案件

    （排除職災案件）應予以抽樣審查：

D1 重複就診率（同一日同一病患就診≧2 次比率）。

D2 隔日申報診察費比率（另排除專款專用案件）。 

D3 藥費成長率(特約＞24 個月)。

D4 最近半年，開藥日數＞180 日人數占率，抽審 3 個月。 

D5 院所任一醫師針傷及脫臼整復 29 案件申請醫療費用點數。 

D6 針傷科與內科交替比率（另排除專款專用案件）。

D7 同一月同一病患申請針灸、傷科處置費＞15 次占率（另排除專款專用案件）。 

D8 同一院所針傷執行成長率（另排除件數≦50 件及專款專用案件）。 

D9 療程 14 日內未完成重新申請診察費率且閾值≧3%（另排除專款專用案件）。 

七、凡最近一月之指標值未符合前述抽樣條件應依下列指標辦理抽樣審查。

E1 每月未納入抽樣抽審之院所中隨機抽樣 2.5％~10％之院所抽樣審查；

本項隨 機抽樣與前述抽樣抽審樣本數之合計以不超過院所數之 60％為原則。 

E2 每一院所每年至少應予以抽樣審查 1 次。 

八、最近一季預估平均點值＜0.9 元時，C 項指標改採 95 百分位、D 項指 標改採 97.5 百分位抽樣審查。

(註：連續兩季預估平均點值≧0.93 元時，C 項指 標改採 97.5 百分位；D 項指標改採 99 百分位抽樣審查。)

九、本方案所有指標皆採論人歸戶隨機抽樣審查，每次抽樣人數最少 10 人（不足 10 人，則依實際申報人數全抽）。

十、本方案修訂後自 104 年 4 月（費用年月）實施。